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美
景
國
際
旅
行
社
有
限
公
司
MEI JING INTERNATIONAL TRAVEL SERVICE CO.,LTD
台北市長春路
172
號
10
樓之
3
信用卡
持卡人授權同意書
本人因無法親自至
美景國際旅行社有限公司刷卡消費
，特立此授權同意書以支付下述款項
商店代號
:000812870100411
授權號碼：
（由本公司填寫）
同意依照信用卡使用規定，ㄧ經使用或訂購商品，均應按照所指示之全部金額，付款予刷卡銀行。
親愛的客戶請正確填寫無誤後，回傳至以下傳真電話，感謝您的支持
!!
聯絡人：林佳蓉
TEL
：
+886-2-2509-6551
FAX
：
+886-2-2509-6552
或者您
”
掃瞄
”
或
”
拍照
”
後，
Email
至：
eyeplay.tw@gmail.com
姓名：
（正楷）
填寫日期：
年
月
日
身分證號碼：
出生日期：
年
月
日
聯絡電話：
發卡銀行：
卡片有效日期：
月
年
卡片背面末三碼：
信用卡別：
□
VISA
□
MASTER
信用卡卡號：
-
-
-
刷卡金額：
元整（中文大寫）
壹、貳、叁、肆、伍、陸、柒、捌、玖、零
刷卡金額：
元整（數字）
持卡人簽名：
（需與卡片同）
地
址：
消費項目：
