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美
景
國
際
旅
行
社
有
限
公
司
MEI JING INTERNATIONAL TRAVEL SERVICE CO.,LTD
台北市長春路
172
號
10
樓之
3
信用卡
持卡人授權同意書
本人因無法親自至
美景國際旅行社有限公司刷卡消費
,特立此授權同意書以支付下述款項
商店代號
:000812870100411
授權號碼:
(由本公司填寫)
同意依照信用卡使用規定,ㄧ經使用或訂購商品,均應按照所指示之全部金額,付款予刷卡銀行。
親愛的客戶請正確填寫無誤後,回傳至以下傳真電話,感謝您的支持
!!
聯絡人:林佳蓉
TEL
:
+886-2-2509-6551
FAX
:
+886-2-2509-6552
或者您
”
掃瞄
”
或
”
拍照
”
後,
Email
至:
eyeplay.tw@gmail.com
姓名:
(正楷)
填寫日期:
年
月
日
身分證號碼:
出生日期:
年
月
日
聯絡電話:
發卡銀行:
卡片有效日期:
月
年
卡片背面末三碼:
信用卡別:
□
VISA
□
MASTER
信用卡卡號:
-
-
-
刷卡金額:
元整(中文大寫)
壹、貳、叁、肆、伍、陸、柒、捌、玖、零
刷卡金額:
元整(數字)
持卡人簽名:
(需與卡片同)
地
址:
消費項目: